颈椎病 - 疾病专题
【病因病机】
颈椎病是一种颈椎退行性疾病，颈椎间盘及颈椎附件退变是本病的内因，各种急、慢性颈部外伤和受寒是导致本病的外因。
1、头颈部的各种外伤-颈椎病外因
颈椎的急性外伤或慢性劳损是引起颈椎病的外因。
由于跌、扭、闪或长期低头伏案工作均可使颈椎间盘、后关节、钩椎关节、颈椎周围各韧带及其附近软组织不同程度的损伤，从而破坏了颈椎的稳定性，促使颈椎椎体及附件发生代偿性骨质增生。
若增生物刺激或压迫邻近神经、血管和软组织就会出现各种症状。
此外，颈项部受寒，肌肉痉挛，使局部缺血缺氧，也可引起临床症状或诱发各型颈椎病。
2、颈部各种慢性劳损
如长期低头伏案工作，姿势不良等习惯，引起颈肩软组织的慢性损伤，使颈段脊椎稳定性下降，加速颈椎的退行性变化而致病
3、颈椎的退行性变-颈椎病内因
早期颈椎间盘变性，髓核的含水量减少，和纤维环部分破裂，弹性减低，椎间隔狭窄，关节突错位或重叠，相邻椎体间稳定性减低而出现颈间骨间不稳，继而出现小关节、钩椎关节的骨质增生，以及周围韧带的变性或骨化等改变，直接或间接压迫血管、神经而产生症状
在一般情况下颈椎椎间盘从30岁以后开始退变，软骨板开始并逐渐骨化，通透性随之降低，髓核中的水分逐渐减少，最终形成纤维化，缩小变硬成为一个纤维软骨性实体，进而导致椎间盘变薄，椎间隙变窄。
由于椎间隙变窄，使前、后纵韧带松弛，椎体失稳，后关节囊松弛，关节腔变小，关节面易发生磨损而导致增生。
由于以上因素使颈段的脊柱稳定性下降，椎体失稳，故椎体前后形成代偿性骨质增生。
总之，椎体后关节、钩椎关节等部位的骨质增生以及椎间孔变窄或椎管前后径变窄是造成脊髓、颈神经根、椎动脉及交感神经受压的主要病理基础。
4、因受寒或寒性体质
①因受寒而肌肉紧张
造成肌肉收缩，压迫神经血管；
或牵引筋，造成颈椎错位或小关节紊乱，压迫神经或血管，
②因寒性体质
造成肌肉收缩，压迫神经血管；
或牵引筋，造成颈椎错位或小关节紊乱，压迫神经或血管
5、其它因素
如颈咽部的感染，先天性畸形等
胡进江老师长期研究表明，各种慢性咽喉炎、慢性食道炎、长期饮食温度过热、旋颈式坐卧睡眠、长时间疲劳性固定姿势低头看电脑、电视或书报、急性颈椎碰撞伤等因素，均可造成颈椎前内侧韧带松弛和后外侧韧带紧缩反应。这种韧带内松外紧、力点失衡、纤维环超负荷处破裂开口，髓核突出凸向椎管腔内，是颈椎病的原因，其“弓弦效应”牵拉颈椎朝后反向移位挤压神经、血管和软组织引发的退行性改变是颈椎病形成的结果。
（三）治疗原则方法
【治疗】
（一）治疗原则：
舒筋活血、理筋整复。
治疗作用：用手法治疗本病的作用，在于消除肿胀，分解粘连，解除肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部的血液供应，促使病变组织的修复；
扩大椎间隙及椎间孔，使椎体滑脱复位，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解对神经根的压迫；
（二）取穴与部位：
风池、缺盆、肩井、天宗、曲池、小海、合谷等穴，颈肩背及患肢。
（三）主要手法：
滚、按、揉、拿、拔伸(牵引)、拔伸旋转、拿搓、擦、拿捏、点揉、牵抖、拍打法等。
（四）操作方法
1．准备手法：
患者取坐位，医者站其后。
先用滚法放松患者颈、肩背部的肌肉 3 分钟左右；
接着，用拇指与食中三指拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作10遍。
2．治疗手法：
接着，用拇指指腹点揉风池穴1分钟，以酸胀感向头顶放散为佳，
再点揉太阳、百会、风府、天宗、曲池、合谷等穴，约3分钟，以局部酸胀为度；
弹拨缺盆、极泉、小海等穴，以手指有触电样感为宜；
医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，持续20秒；
接上势，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转，其动度由小逐渐加大，当达到最大限度结束，反复5次。
3．结束手法：最后，拍打肩背部和上肢，约2分钟；搓揉患肢肌肉，往返4次；牵抖上肢20次。
以上手法治疗用于颈椎病的神经根型、椎动脉型、交感性等三型，对早期脊髓型颈椎病应慎用。
【其他方法】
头颈牵引、小针刀、针灸、理疗、封闭、中药和手术治疗等。
【注意事项】
（一）在使用被动运动手法治疗时，动作应缓慢，切忌暴力、蛮力和动作过大，以免发生意外。
（二）低头位工作不宜太久，需坚持做颈保健操。
（三）注意颈肩部保暖，预防感冒。
（四）睡眠时枕头高低和软硬要适宜。
（五）神经根型颈椎病炎性反应重者，可配合静脉滴注消炎脱水药物治疗。
（六）对脊髓型颈椎病，推拿治疗效果不佳，或有进行性加重趋势，应考虑外科手术治疗。
【按语】
颈椎病是由颈椎退行性病变引起，除脊髓型外，其他各型预后都较好。脊髓型颈椎病若出现痉挛性瘫痪和排便障碍时，以及骨质增生严重使椎间孔狭小神经根受压不能缓解者，应采用手术治疗为好。
（四）颈椎病临床表现及分型
颈椎病分类和诊断标准
颈椎病在医学上的独立性已得到公认，其发病机理、临床表现以及治疗原则已经有了统一的概念及标准。目前通用的颈椎病诊断标准及类型如下：
一般原则：
①临床表现与X线片均符合颈椎病者，可以确诊。
②具有典型颈椎病临床表现，而X线片上尚未出现异常者，应在排除其它疾患的前提下，诊断为颈椎病。
③对临床上无主诉及体征，而在X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。可对X线片上的异常所见加以描述。
除以上原则外，各型颈椎病的诊断如下：
1、颈肌型颈椎病
早期以颈项、背部疼痛反复发作为主，逐渐颈项部疼痛、强直，延及上背肩部头颈部，不能仰俯、旋转，个别人伴有眩晕和偏头痛。
【病变】：颈肩肌群软组织损伤、气血郁滞；
注：可以用中药治疗
【高发年龄段】：30-40岁
【主要症状】：
颈部强直、疼痛，或有整个肩背疼痛发僵;
点头、仰头及转头活动受限；
也可出现头晕的症状。
【检查确诊】
①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。
②X线片上颈椎显示曲度改变，或椎间关节不稳定，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”等表现。
③除外颈部扭伤（俗称“落枕”）、肩周炎、风湿性肌纤维炎、神经衰弱及其它非因颈椎间盘退行变所致的肩颈部疼痛。
【临床表现】
1．主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。
2．X线片上颈椎显示曲度改变，或椎间关节不稳定，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”等表现。
3．除外颈部扭伤（俗称“落枕”）、肩周炎、风湿性肌纤维炎、神经衰弱及其它非因颈椎间盘退行变所致的肩颈部疼痛。
2、神经根型颈椎病——放射痛手麻肢冷
持续一侧或两侧颈肩臂放射痛，并伴有手指麻木（一般为C5-7和T1-4），亦可表现为阵发性剧痛，当枕部活动或负压增高时，症状加重。有时患肢及手握力减弱，手中持物有突然落地现象。多为单侧，亦可为双侧。
【病变】：椎间孔变窄致颈脊神经受压，多见于颈4-7椎；
【高发年龄段】：30-50岁
【主要症状】：
早期症状为颈痛和颈部发僵；
上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿着受压神经根的走向和支配区放射，有时症状的出现加重与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系；
患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。
【检查确诊】
①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且其范围与受累的神经根所支配的区域相一致。
②X线片上显示颈椎曲度改变、不稳或骨质增生。
③压颈试验或上肢牵拉试验阳性。
④痛点封闭治疗效果不明显。
⑤临床表现与X线片上的异常所见在节段上相一致。
⑥除外颈椎骨实质性病变（如结核、肿瘤等）、胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。
【临床表现】
1．病变在颈5以上者可见颈肩痛或颈枕痛及枕部感觉障碍等；
2．在颈5以下者可出颈僵，活动受限，有一侧或两侧颈肩臂放射痛（受刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感），并伴有手指麻木，肢冷；
3．患侧上肢发沉，无力、持物坠落等症状。
【检查】
1．压痛：在病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。
2．生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。
3．颈部肌肉张力增高，棘突旁有条索状或结节状反应物。
4．椎间孔挤压、叩顶试验阳性。
5．臂丛神经牵拉试验阳性。
6．X线片示椎间隙变窄，斜位片见椎间孔有骨刺突出并狭小等。
【鉴别诊断】
1．颈部风湿病：有颈肩上肢以外多发部位的疼痛史，无放射性疼痛，无反射改变，麻木区不按脊神经根节段分布，该病与天气变化有明显关系，服用抗风湿类药物症状可好转。
2．落枕：起病突然，颈项强痛，无手指发麻症状，以往无颈肩症状。注：落枕次数多了容易生颈椎病。
3．前斜角肌综合征：颈项部疼痛，前斜角肌痉挛发硬，患肢有放射痛和麻木触电感；肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，艾迪森氏试验阳性。
3、椎动脉型颈椎病——眩晕、猝倒
发作性眩晕，呕心呕吐，症状每于头部后伸或转动到某一特定方位时出现，甚至有摔倒、头部沉闷、视物不清，偶尔双目发黑、肢体麻木
【病变】：由于骨刺、血管变异或病变导致供血不足；
【高发年龄段】：30-40岁
【主要症状】：
发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关；
下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。
偶有肢体麻木、感觉异常。
【检查确诊】
①曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。
②旋颈试验阳性。
③X线片显示椎间关节失稳或钩推关节骨质增生。
④除外耳源性及眼源性眩晕。
⑤除外椎动脉I段（即进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和颈椎动脉Ⅲ段（即出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不足。
⑥除外神经官能症、颅内肿瘤等。
⑦确诊本病，尤其是手术前定位，应根据椎动脉造影检查。
⑧推动脉血流图及脑电图只有参考价值。
【临床表现】
1．颈肩痛或颈枕痛、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒时神志大多清楚、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。
2．上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发加重，体变改变后恢复。
【检查】
1．病变节段横突部压痛。
2．颈椎旋转到一定的方位即出现眩晕，改变位置时，症状多可消失。
3．X线片示钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，斜位片可见椎间孔变小。
4．椎动脉造影可见椎动脉扭曲、狭窄或中断状。
5．TCD（经颅彩色多谱勒）检查显示椎基底动脉供血不足。
【鉴别诊断】
1．梅尼埃氏病：平时可无症状，常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作，多为女性。其症状有发作性眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤等症。
2．位置性低血压：病人突然改变体位时，尤其从卧位改为立位时，突然头晕，而颈部缓慢活动都无任何表现。
3．内听动脉栓塞：突发耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重且持续不减。
4、脊髓型颈椎病——四肢麻木
初期颈部仅有轻度异样感觉，或完全没有症状，一侧或双侧上下肢有疼痛、麻木、发僵（强）、无力等症状，大多先发生于下肢，然后发展到上肢，部分病人出现胸闷或腹部束带感。行走笨拙，甚至四肢瘫痪，二便失禁。
【病变】：颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等；
【高发年龄段】：40-60岁
【主要症状】：
下肢麻木、沉重，行走困难，双脚有踩棉感；
上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落；
躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感；
【检查确诊】
①临床上有脊髓受压表现，分为中央及周围两型。中央型症状先从上肢开始，周围型者则从下肢开始，又分为轻、中、重三度。
②X线片上显示椎体后缘多有骨质增生，椎管前后径出现狭窄。
③除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
④个别鉴别诊断困难者，可作脊髓造影检查。
⑤有条件者，可做CT扫描摄查。
【临床表现】
1．上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、痠软无力、颈颤臂抖，甚者可表现为不同程度的不完全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以至卧床不起，甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。
四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力。
2．头痛、头昏、大小便改变（如排尿、排便障碍，排便无力或便秘等）。
3．重者活动不便、走路不稳，甚至出现瘫痪。
【检查】
1．肢体张力增高，肌力减弱。
2．肱二、三头肌肌腱及膝、跟腱反射亢进，同时还可出现膑阵挛和踝阵挛。
3．腹壁反射和提睾反射减弱。
4．霍夫曼氏征和巴彬斯基征阳性。
5．X线片示椎体后缘骨质增生，脊髓造影可见异常。
6．CT或MRI检查颈椎段硬脊膜受压变形。
【鉴别诊断】
1．颈脊髓肿瘤：颈、肩、枕、臂手指疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。造影片示梗阻部造影剂是“倒杯状”。
2．脊髓粘连性蛛网膜炎：可有脊神经感觉根和运动根的神经症状，亦可有脊髓的传导束症状。腰椎穿刺，脑脊液呈有不全或完全梗阻现象。脊髓造影，造影剂通过蛛网膜下腔困难，并分散为点滴延续的条索状。
3．脊髓空洞症：好发于20～30岁的年轻人，痛觉与其他深浅感觉分离，尤以温度觉的减退或消失较为突出。
5、交感型颈椎病——头沉偏头痛
项枕部疼痛或偏头痛，头晕目眩伴耳鸣，心悸，感觉过敏，眼胀，咽部不适
【病变】：各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢；
【高发年龄段】：30-45岁
【主要症状】：
头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中；
眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；
恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等；
心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等；
面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。
【检查确诊】
①临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状
②X线片上有失稳或退变
③椎动脉造影阴性
【临床表现】
1．枕部痛、头沉、头晕或偏头痛、心慌、胸闷、肢冷、肤温低或手足发热，四肢痠胀等症状，一般无上肢放射痛或麻木感。
2．个别病人可出现听、视觉异常，可能伴有耳鸣、耳聋等。
【检查】
1．颈5 椎旁压痛。
2．X线片示椎体和钩椎关节骨质增生。
3．根据临床体征排除其他疾患。
【鉴别诊断】
1．心绞痛：有冠心病史，发作时心前区剧烈疼痛，伴胸闷气短、出冷汗，心电图有异常表现。含服硝酸甘油片有效。
2．神经官能症或植物神经紊乱症：X线片示颈椎无改变，神经根、脊髓无受累现象。使用调节植物神经类药物有效。对此病人需长期观察，以防误诊。
6、混合型颈椎病
临床上多为两种或两种以上分型混合存在
以上两种或两种以类型同时存在
【临床表现】
指出现两型或两型以上症状者。
（五）颈椎病推拿手法及操作-常规手法
1．一指禅推颈项部
患者坐位，医者站立于患者侧后方，一手扶患者头顶上，另一手拇指伸直，与四指屈曲或自然伸直，虎口张开，以拇指指腹着力于患者颈椎侧缘，四指扶持于颈对侧，以稳定操作，术者肩肘关节及上肢肌肉放松，沉肩、垂肘、悬腕。以腕关节为主动，带动前臂和拇指关节做横向来回不断的有节律的摆动和曲伸活动，使产生的力轻重交替，持续不断的作用于治疗部位上。
摆动频率为每分钟120-160次，力达指端。自头颈交接后侧、后外侧开始，沿着足少阳胆经足太阳膀胱经，循经向上，往返移动。重点在风池穴和病变阶段处。先推健侧，后推患侧。
动作要领：沉肩，垂肘，悬腕，指实（拇指自然伸直，吸定治疗部位，不能离开或来回摩擦），掌虚，紧推慢移。
2．滚颈项肩背部
患者坐位，医者站立于患者侧后方，一手扶患者头顶，另一上肢肩关节放松，肘关节微屈，成140度左右，肘部距胸壁一拳左右，以手掌小鱼际缘接触患者体表，前臂前摆旋后，腕关节逐步掌虚前移，带动手背弧面向前滚动。至第二三掌骨间隔接触患者体表，此时，碗关节掌屈约80度左右，继而前臂外摆悬，前腕关节逐渐背伸后移，使手背弧面向后方滚动，直至手指侧缘接触体表，此时，腕关节背伸约40度左右，动作要协调有节律，滚动频率约每分钟120-160次，在颈项肩背部操作五分钟。
在一手做滚法的同时，另一手配合做颈椎的被动屈伸、侧屈、旋转活动，
动作要领：
肩膀放松，肘关节屈曲120-140度，腕关节手背保持弧形。
滚动时小鱼际背侧作用于治疗部位上，吸定不可跳动，或手背拖动摩擦
手背滚动幅度要控制在120-140度左右，压力要均匀柔和有节奏，连续不断滚动速度约每分钟120-160次
3．弹拨按揉颈项肩部
医者站立于患者侧后方，以一手大拇指指腹着力于颈椎一侧，虎口张开，像拨琴弦一样自外向内弹拨，在病变节段上下棘突旁开0.5至1寸处治疗约一分钟，手法要深沉缓和，力量透达深层，以患者有酸胀痛感为好。
然后在肩甲冈内上角附近寻找敏感压痛点，在其上施以弹拨按揉手法约一分钟。
4．拿肩井颈项
患者端坐，医者站立于患者后方，用双手五指拿法，拿大椎与肩峰连线，以其中点肩井穴为主，以患者有酸胀痛感觉为佳。
然后，一手扶其头项，另一手拿法夹捏颈部皮肤和皮下组织，五指伸直，用指腹着力夹捏后，腕关节背伸提起夹捏组织，片刻后放下，自上而下，动作连续不断，力量由轻到重，再由重到轻，一直到颈肩交接处三遍。
5．摇颈椎
医生一手托患者下颌骨，另一手扶持其头项部后侧，双手协同把头摇动，先顺后逆各5-7次，注意，摇颈时应缓慢柔和，动作幅度由小到大，逐渐增加，切忌暴力。
6．颈椎扳法
（1）颈椎斜扳法
医生站立患者侧后方，接颈椎摇法后，缓慢向左侧旋转至弹性限制位，感觉到抵抗感时，双手协同，做一突发性的有控制的相反方向的扳动，增大旋转角度3-5度，常可听到嘎巴响声，一般表示复位成功。
【注意】切不可使用暴力。扳动要轻慢、短促、随发随收，切不可单纯追求弹响。本手法虽常用，但定位性差，有一定风险性，应注意！
（2）颈椎棘突定位扳法
患者坐位，术者右侧扶持患者头顶，将患者头颈向患侧（以右侧病变为例），转动至最大限度，术者左手拇指顶住偏歪的棘突右侧，其它四指扶住颈项部，另一手掌心对准下颌，手指拿住下颌骨，将头向上即患侧牵提，使头部向健侧侧弯，并向前侧旋转，至左手拇指下有棘突移位感时停止，右手突发力，向患侧斜后方牵提，同时，左手拇指用力将棘突向颈前和健侧方挤压，常可听到一弹响声，此时左手拇指下有棘突滑动感
（3）颈椎横突定位扳法
患者坐位，术者立于患者侧后方，用左手拇指摸清偏歪的棘突，侧向顶住偏歪的棘突或横突上，右手扶头，使前屈20-40度，再向左偏30-50度，至左手拇指下有移动感时即停，右手向下，手拳扶住左侧面颊，同时，左手虎口张开，使拇指顶于病变棘突患侧横突上，余四指伸直，扶患侧头部颞顶部，向左下方按压，右手向后上用力使患者头颈沿矢状轴旋转至弹性限制位，感觉有抵抗感时，双手协调发力，有控制的旋转扳动3-5度，常可听到关节弹响声，同时左手拇指下感觉到棘突的滑动感。
【动作要领】：
手法要轻巧、稳妥、协调；扳动幅度适宜，扳动幅度不能超过正常生理范围（患者的活动范围较正常人小很多）；
勿用暴力推扳，不追求弹响声。谨慎操作
（六）颈椎病治疗手法辩证加减
1、颈型颈椎病的治疗手法
处方：常规手法
重点：按揉肌痉挛处，和穴位。
1.颈项肩部一指禅推法。先推健侧再推患侧。
2.滚颈项肩部。以充分放松痉挛的肌肉。
3.弹拨按揉颈项部肌肉。重点在肌肉痉挛处按揉，弹拨条索状反应物。
4.拿肩井，拿颈项部。
5.颈部斜扳法。
(来源:
康宸堂)
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